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老年心境障碍的治疗与管理

          衰老可伴随着应激、亲友亡故和疾病等问题,但我们不应该把令人衰弱的情绪症状视为衰老的一种常规表现。心境障碍和有临床意义的情绪症状,常常困扰老年人的晚年生活。在美国精神病学会(APA2015年年会上,一个多学科团队针对关注及管理老年心境障碍进行报告。

 

    许多人的抑郁状态未被发现,这在老年人中也不例外。晚年心境症状可能是轻微的、非典型的或症状数量不满足《精神疾病诊断与统计手册》(DSM)重性抑郁障碍(MDD)诊断标准。老年人可能较少表现出明显的悲伤,并常常会通过易怒或回避(withdrawal)来掩饰其抑郁症状。有些老年人的抑郁主要表现为持续的躯体功能障碍或崩溃感。此外,人们对于认知功能丧失的关注,可能会使一些好心的医生,把临床重点放在患者痴呆的排除方面,而不是其抑郁症的诊断方面。

 

    妄想(Delusions在老年抑郁患者中非常常见,可干扰临床医生对于主要心境障碍的识别。在临床医生所面对的那些特别令人困惑的诊断迷局中,对于抑郁和人格障碍或物质使用障碍之间的鉴别,尤为困难。因此,当临床医生面对此类患者时,一定要对其病史、症状、及精神状态等进行仔细而有条理的评估。

 

    心境障碍与内科疾病间的相互作用,也可能促使临床医生将患者的情绪症状,归因于其躯体疾病或是个人对躯体疾病的心理反应。通常情况下,内科疾病与患者的心境疾病之间,存在着此消彼长的关系,而对这两者进行同时治疗,是处理患者最为有效的方法。此外,血管性疾病是一类特殊的内科疾病,或与患者的抑郁综合征、血管性抑郁等相关。而且,这类患者常常同时存在情绪症状与执行功能障碍。

 

    双相障碍,通常发病于青年时期,但也可以以新发或早年疾病复发的方式,出现在老年患者中。老年人躁狂往往以易怒和烦躁不安为特点,而非欣快与兴奋。继发性躁狂,主要是指那些由内科疾病,如脑血管意外或感染等所致的躁狂症状,在老年人群中出现率远远高于年轻人中。老年双相障碍的治疗,与年轻患者的治疗相似。但对于老年患者而言,更需注意用药剂量、不良反应、及药物间的相互作用等。

 

    在诊断方面,避免过于依赖DSM的抑郁诊断标准是非常重要的,因为这些标准对于老年患者,可能缺乏足够的特异性和灵敏性。对于晚年心境障碍的诊断评估,需要警惕患者由于衰老和慢性内科疾病带来的累积医疗负担。一般可通过与初级保健医生合作,来取得患者的查体和实验室检查数据。而这些数据是保证医生做出适当评估的必要条件。

 

在治疗老年抑郁时,患者的自杀问题(往往与持枪自杀相关)特别值得关注。据研究,美国85岁以上白人男性的自杀率,大约是普通人群的5倍。而且很多情况下,老年患者的抑郁是可以在其首次就诊或自杀完成前就被发现的。

 

在治疗老年患者时,需特别注意抑郁与认知功能损伤之间复杂的相互促进关系。患者的抑郁和痴呆症状可以重叠并相互促进;同样,此两种疾病也可以通过炎症或其他机制而相互影响,并使二者都出现恶化。

 

在过去,抑郁症患者的认知症状被称为假性痴呆。而且人们普遍认为,只要治疗患者的抑郁,就可同时治愈其相关的认知功能障碍。然而纵向随访研究表明,抑郁性痴呆综合征可能是晚发原发性痴呆患者的一个前驱症状,甚至是一个危险因素。

 

治 疗

阿尔茨海默病或其他痴呆患者也可能在行为上表现出抑郁、如攻击性或发声行为、以及抵抗治疗等。当患者的症状与MDD类似时,推荐对其使用抗抑郁药治疗。但抗抑郁药对这类患者的疗效是否优于安慰剂,已受到了一些研究的质疑。

 

患有轻、中度抑郁,且具有足够认知能力的老年患者,可以从交互式的治疗中获益。大多数老年抑郁的治疗,都是从心理治疗或心理治疗与抗抑郁药联合治疗开始。对于此类老年患者有循证基础的心理治疗主要包括认知-行为疗法、问题解决疗法、以及人际关系疗法等。

 

FDA批准用于治疗抑郁症的所有抗抑郁药,都已被成功地用于老年患者的相关治疗。但由于较新型抗抑郁药的副作用更为轻微,所以许多临床医生常常会绕过三环类(TCA)和单胺氧化酶类(MAOI)抗抑郁药,而直接选用新型药物。例如,舍曲林等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物,经常会被选作此类患者的起始治疗。

 

5-羟色胺能抗抑郁药对于老年患者并非没有副作用,临床医生对于其潜在并发症必须保持足够的警惕,特别是低钠血症和出血等。对于适合的患者而言,采用安非他酮治疗情感淡漠和抑郁的患者时,其产生的体重增加、镇静、或性功能障碍等副作用最小。但存在癫痫发作风险的患者,不应选用安非他酮。此外,对于患有精神病或严重焦虑的患者而言,选用其他种类的抗抑郁药,常常会取得更好的效果。

 

一些抑郁患者可从米氮平的抗焦虑、增加食欲、和镇静作用中获益。中性粒细胞减少症是该药一种潜在、但罕见的并发症;但其镇静或食欲增加作用,也可能会影响患者的依从性。此外,尽管大量患者使用单药治疗并不能达到缓解,但许多对初始治疗无应答的患者,通过联用对年轻患者有帮助的增效剂(augmentor)后,都可以从中获益。

 

由于潜在的认知和肾脏方面不良反应,对老年患者应谨慎使用锂盐。当预计患者可能出现心脏方面的不良反应时,甲状腺激素的选用也应谨慎。对于性腺功能减退的男性抑郁患者而言,如果无前列腺疾病和肝脏疾病等禁忌症,则可使用睾酮作为患者的药物增效剂。在适当的临床情况下,哌醋甲酯或其他兴奋剂可有效治疗情感淡漠的抗抑郁药治疗无应答老年患者。需要注意的是,所有上述增效剂的使用,都属于超说明书用药(off label,因此,在加用这类治疗前,临床医师应该与患者进行必要的讨论和沟通,以便患者可以做出知情的选择。

 

相比之下,阿立哌唑有FDA批准用于MDD辅助治疗的适用症。尽管抗精神病药已被广泛用作年轻患者抗抑郁治疗时的辅助用药,但老年心境障碍患者使用这类药物时的风险,目前还不完全清楚。

 

对老年患者进行药物治疗,必须考虑到可能存在的以下情况:

 

内脏器官老化所造成的代谢受限;

发生药物间不良相互作用的巨大可能性;

由多种药物治疗所致的医疗成本上升;

 

许多老年患者常常会同时服用不同医生为其处方的多种药物(可多达5种以上),而相关医生对于患者正在使用的所有用药方案,可能并不知情。

 

经颅磁刺激技术的提高,使其在老年心境障碍患者中的治疗价值日益增加。对于严重抑郁或精神病性抑郁老年患者,电休克治疗(ECT)仍然是一项重要的干预手段;虽然,由于担心患者的记忆功能受损及治疗时的麻醉风险,ECT目前已较少应用。此外,值得一提的是,新型的电刺激方法,可减少ECT对患者认知功能的影响。

 

目前,美国医生提供精神服务的模式正在发生改变。在初级保健机构中治疗抑郁,已成为一个重要的发展趋势。因为治疗更方便、且成本更低,所以老年患者往往更喜欢在初级保健医生处接受抑郁治疗。正如PROSPECTIMPACT、和PRISM-E研究中所描述的,一些模型系统已证实,在初级保健机构或专业保健机构内进行抑郁治疗时,其效果与费用都基本相似。而伴有物质使用障碍、慢性内科疾病或认知障碍的抑郁患者,在初级保健机构内接受治疗的效果更好,更让人满意。

 

总之,老年人的情绪障碍,既非不可避免,也不是特别难治。临床医生只要能在临床评估、治疗、和随访等方面,对相关老年患者的特殊需要多加关注,就可以帮助许多患者享受他们的晚年生活乐趣。

 
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